ISI REKAM MEDIS

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1.      Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

·         Identitas Pasien

·          Tanggal dan waktu.

·          Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

·          Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

·         Diagnosis

·         Rencana penatalaksanaan

·         Pengobatan dan atau tindakan

·         Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

·         Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

·         Persetujuan tindakan bila perlu.

2.      Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

·         Identitas Pasien

·         Tanggal dan waktu.

·         Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

·         Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

·         Diagnosis

·         Rencana penatalaksanaan

·         Pengobatan dan atau tindakan

·         Persetujuan tindakan bila perlu

·         Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

·         Ringkasan pulang (discharge summary)

·         Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

·         Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

·         Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3.      Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

·      Identitas Pasien

·      Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

·      Identitas pengantar pasien

·      Tanggal dan waktu.

·      Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

·      Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

·      Diagnosis

·      Pengobatan dan/atau tindakan

·      Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

·      Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

·      Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 

- Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.