PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS

PENDAHULUAN 

Medical Record (RM)

Adalah :berkas yang berisikan catatan & dokumen tentang identitas         anamenis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan      pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien di RS.

Ø Unit Rawat Jalan

Ø Unit Rawat Inap

Ø Gawat Darurat

Juknis Penyelenggaraan RM-RS-Dirjen Yanmed 1993
                   

BEBERAPA DEFENISI REKAM MEDIS

1.     GEOFFREY A. ROBINSON (HOSPITAL ADMINISTRATION, LONDON, BUTTER WORTH, 1966)

RM adalah :

• Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di RS (arti sempit)

• Catatan data sebagai akibat hubungan langsung dengan maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di RS yang berkaitan dengan pengobatan pasien (arti lebih luas) 

2.     AMRA (American Med. Rec. Associotion)

 Sekarang AHIMA (American Haelth Information Manajement Association)

RM adalah :Kumpulan dari fakta-fakta atau bukti dari keadaan pasien,   riwayat penyakit, termasuk riwayat penyakit masa lalu, penyakit dan pengobatan saai ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien (Dokter,Perawat, Bidan, Gizi, Apoteker, dll).

3.     MF. Skurka (AHA = “Health Hospital Assosiation 1988)

• RM : “adanya dokter yg berpartisipasi dlm mensupervisi pelayanan medis thd pasien di Institusi pelayanan”

• R. Kes :”rekaman pelayanan kesh yg diberikan oleh dokter dan tenaga kesh non medis lainnya dan rekaman status kesh individu”

4.     Juknis Penyelenggaraan RM

RM :”merupakan berkas yg berisikan catatan dan dokumen ttg identitas,     anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yug diberikan kepd seorang pasien selama dirawat di RS (RI, RJ dan IGD)"

Read More

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Isi Berkas Rekam Medis

1. JENIS FASILITAS ASUHAN KESEHATAN 

a.   AMBULATORY CARE= Pelayanan Rawat Jalan terdapat di :

-         Di Rumah Sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery

-         Berdiri Sendiri (bisa juga berafiliasi dgn RS)

§  Klinik Asuransi

§  Puskesmas (Nighberhood Health Center)

§  Kilinik Bedah

§  Klinik Gawat darurat

§  Klinik Dialisis

§  Pusat Kesehatan Jiwa

b.   HOSPITAL CARE = Pelayanan Rawat Inap terdiri dari :

-         Hospital Acute Care < 30 hari

            Contoh : RS Umum, RS Bersalin, RS BEdah

-         Long Term Care

            Contoh : RS Jiwa, RS Kusta, RS Kanker, RS Jantung, RS Rehabilitasi Ketergantungan Obat, dsb.

2. TIPE FORMAT REKAM MEDIS

a.    SOURCE ORIENTED M R (NARRATIVE)=SOMR

-         Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan).

-         Selama pasien dirawat : setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah.

-         Sesudah pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir.

-         Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan perkembangan, catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dll.

-         Catatan rekam medis banyak sekali dan tak tersusun

-         Pengambilan informasi sulit dilakukan

-         Komunikasi terhambat

-         Hasil perawatan terhambat

b.   PROBLEM ORIENTED M R (POMR)

-         Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD th.1990

-         POMR memberikan suatu sisitem metode dokumen tasi yang mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter.

-         Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan maslah tersebut secara bersama-sama.

POMR mempunyai 4 bagian :

1.     Data Base (Data Dasar)

2.     Problem List (Daftar Masalah)

3.     Progress Notes (Catatan Perkembangan)

4.     Initial Plan (Rencana Awal)

-        Masalah di identifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat

-        Treatment Plan (Rencana Pengobatan) di identifikasi dan diberi nomor

-        Rencana tindakan untuk setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin ilmu. Setiap anggota tim dapat mencatat masalah yang berkaitan dengan maslah, tujuan dan keduanya

-        Pencatatan berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan fungsi harian yang penting dalam penilian untuk kelanjutan pengobatan, efektifitas rencana pengobatan dan perkembangan pengobatan. Seluruh anggota tim berpartisipasi dalam memonitor dan mencatat segala reaksi pasien.

c.    INTEGRATED MEDICAL RECORD

-         Seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan yang terbaru paling atas. Saat pulangm disusun kembali dari awal sampai akhir. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.

-         Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama contoh : tingkat gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah.

-         Ada beberapa variasi IMR :

      Umumnya : integrasi catatan perkembangan (progessnote)dan semua pemberi pelayanan membuat pada form yang sama, sedangkan form-form lain =

Keuntungan:

•         Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.

Kerugian:

•         Hanya satu oarang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu

•         Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien 

•         Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM

Read More

Sistem Penyusutan Rekam Medis

merupakan suatu kegiatan mengurangi arsip dari rak penyimpanan berkas dengan cara memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif.

Dalam Permenkes 269/2008 bab IV Pasal 8 ayat (1) tertulis “Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan”. Kemudian pada ayat (2) tertulis “Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik”.
 

Prosedur pemisahan berkas rekam medis inaktif :

1.             Pemisahan rekam medis in aktif dilakukan berdasarkan tahun kunjungan terakhir minimal 5 tahun.

2.             Berkas rekam medis yang dinyatakan inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan.

3.             Kemudian lembaran persetujuan tindakan medis, resume, dan identitas bayi dikeluarkan dari berkas rekam medis.

4.             Setelah itu dicatat di daftar rekam medis inaktif.

5.             Kemudian berkas rekam medis inaktif disimpan di rak rekam medis inaktif.

Read More